X
تبلیغات
امپراطوران آنلاین
هوشبری
پنج‌شنبه 7 مرداد‌ماه سال 1389
بخش TB

شرح وظایف پرستار TBبخش علاوه بر وظایف عمومی کارشناس پرستاری و با تکیه بر رعایت منشور حقوق بیمار مبتنی بر فرآیند پرستاری و استانداردهای حرفه ای به شرح ذیل می باشد: 

1- بررسی و شناخت و کسب اطلاعات از خانواده بیمار به منظور کشف موارد جدید بیماری سل و کنترل و پیشگیری از بیماریTB در خانواده و جامعه

2- آموزش و آشناسازی مددجو و خانواده در مورد ماهیت بیماری سل ( راه های انتقال بیماری، عوارض بیماری و طول مدت بیماری و …)، عوارض دارویی، طول مدت درمان، طول مدت بستری در بیمارستان و روش های پیشگیری از آن

3- آموزش و آشناسازی مددجو با قوانین، مقررات بخش، فضای داخلی اتاق و بخش و رعایت برنامه های ایزولاسیون تنفسی به منظور جلوگیری از سرایت بیماری به خانواده و کادر درمانی

4- انجام و نظارت در به کارگیری روش های حفاظتی توسط مددجویان در بخشTB و محوطه بیمارستان در مدت زمانی که اسمیر خلط مثبت دارند.

5- آموزش و نظارت بر نحوه صحیح دادن نمونه خلط

6- توجیه کامل مددجو در زمینه ضرورت مصرف منظم و روزانه داروها با همان ترکیب و دوز تعیین شده

7- تاکید بر عدم انقطاع درمان تا پایان دوره درمانی تعیین شده، حتی اگر احساس بهبودی یافته باشد و علایم بیماری در وی ناپدید شده باشد ( در زمان ترخیص و ادامه درمان در منزل )

8- انجام و نظارت بر اجرای صحیح برنامه دارویی مددجو در بخشTB و انجام استراتژیDOTS «خوردن دارو توسط بیمار تحت نظارت مستقیم » به منظور پیشگیری از عوارض دارویی و ایجاد مقاومت های دارویی

9- تکمیل و ثبت اقدامات دارویی در کارت مخصوص درمان ( کارت زرد رنگ مصوب کشوری)

10- بررسی و کنترل مددجویان از نظر بروز علایم و نشانه های عوارض دارویی ( هپاتیت دارویی، کاهش شنوایی، افسردگی و … )

11- آشنایی با برنامه های حفاظت کارکنان شامل ( شناخت بیماری سل، سیستم های تهویه و فیلترها، وسایل حفاظتی، معاینات دوره ای، گزارش موارد آلودگی، آموزش های دوره ای و …

12- برقراری ارتباط مناسب درمانی و حمایتی با رعایت اصول روان درمانی در مددجویانی که دچار مشکلات روحی - روانی می باشند.

13- شناخت و ارجاع مددجویانی که نیاز به حمایت مددکاری دارند.

14- ثبت کلیه اقدامات انجام شده.

پنج‌شنبه 7 مرداد‌ماه سال 1389
I.C.U

علاوه بر وظایف عمومی، وظایف تخصصی پرستار در بخش مراقبت های ویژه عمومی با تکیه بر رعایت منشور حقوق مددجو و مبتنی بر فرایند پرستاری و استانداردهای مراقبتی به شرح زیر می‌باشد:

1- پذیرش و تحویل بیمار و مدارک بیمار

2- مانیتورینگ کامل سیستم های حیاتی بیمار شامل علایم حیاتی، قلب- تنفس – اعصاب مرکزی و محیطی، ثبت آنها و گزارش موارد غیر طبیعی

3- انجام معاینات فیزیکی لازم، ثبت آن ها و گزارش موارد غیر طبیعی

4- تعیین سطح هوشیاری و بررسی GCS

5- حفظ و مراقبت درست از راه هوایی،‌تهویه، اکسیژناسیون و انجام اینتوباسیون در موارد ضروری

6- آموزش و تشویق مددجو به سرفه و تنفس عمیق

7- اتصال آرترلاین ( راه شریانی ) بیمار به وسایل مربوطه 

8- گرفتن نمونه خون شریانی و سایر ترشحات بدن طبق نظر پزشک

9- بررسی آزمایشات روتین بخش مربوطه و گزارش موارد ضروری به پزشک

10- برنامه ریزی، اجرا و ارزیابی برنامه مراقبت کامل از پوست

11- مراقبت از مددجویان دچار اختلالات حسی –حرکتی به منظور تشخیص و پیشگیری از عوارض بی‌حرکتی

12- بررسی مددجو در نحوه استفاده از وسایل  مصنوعی، پروتزها و کمکی

13- تنظیم و کنترل عملکرد وسایل و تجهیزات پزشکی مورد استفاده جهت بیمار

14- همکاری با تیم درمان در انجام فرآیندهای تشخیصی، درمانی و توانبخشی

15- انجام فرآیند تغذیه مددجو از طریق لوله های گوارشی و T.P.N

16- تنظیم و کنترل پارامترهای دستگاه ونتیلاتور با توجه به وضعیت تنفسی مددجو

17- اجرای اصول مراقبت و همکاری در جداسازی بیمار از ونتیلاتور

18- خارج کردن لوله تراشه – با نظر پزشک، انجام اکسیژن درمانی با توجه به شرایط مددجو

19- مانیتورینگ قلب،‌تشخیص دیس ریتمی های مختلف، اطلاع به پزشک در صورت لزوم و انجام اقدامات فوری در صورت بروز دیس ریتمی های خطرناک

 

20- تنظیم و به‌کارگیری دستگاه D.C شوک در موارد ضروری

21- انجام حمایت های روانشناختی از بیماران و خانواده بیمار

22- انجام ساکشن ترشحات راه های هوایی از طریق دهانی و osotracheal، nasotracheal ، لوله تراشه، تراکیاستومی

23- تعیین نیازهای آموزشی و مشاوره با بیمار و خانواده بیمار و ارائه آموزش های لازم در مراقبت از خود  ( )

24- ارزیابی عملکردchest tube، ،IABP، سوند فولی، پیس میکر، لوله تراشه و انواع درن ها و ثبت و گزارش موارد غیر طبیعی

25- کنترل فشار ورید مرکزی ( C.V.P )، و برقراری میزان جریان داروهای مورد نیاز با توجه به تجویز پزشک

26- انجام اقدامات ضروری به منظور پیشگیری از عفونت های بیمارستانی ( آموزش و پژوهش )

26- آرام سازی محیط فیزیکی، کنترل دما و نور، سر و صدای محیط و سایر عوامل محیطی و تامین شرایط استراحت به آرامش بیمار

27- تنظیم میزان محرک های حسی به منظور تقویت حسی بیمار

28- انجام مراقبت های پرستاری ویژه به هنگام بروز اختلالات شعوری همچون هذیان- توهم – بی قراری حرکتی

29- ثبت دقیق و گزارش کلیه اقدامات انجام شده

تذکر:

1- همکاری با پزشک در انجام اینتوباسیون و در موارد ضروری توسط پرستاری که دوره اینتوباسیون و CPR را گذرانده باشد.

2- شامل DC شوک و تزریق داروهای اینوتروپ مثبت ( آدرنالین – آتروپین – دوبوتامین)

پنج‌شنبه 7 مرداد‌ماه سال 1389
C.C.U

علاوه بر وظایف عمومی، وظایف تخصصی پرستار در بخش مراقبت ویژه قلبیC.C.Uبا تکیه بر رعایت منشور حقوق مددجو و مبتنی بر فرایند پرستاری و استانداردهای مراقبتی به شرح زیر می‌باشد:

1- پذیرش و تحویل بیمار و مدارک بیمار

2- انجام معاینات فیزیکی لازم و ثبت آن ها و گزارش موارد ضروری

3- ارزیابی وضعیت درد و تدابیر جهت تسکین درد

4- حمایت روحی- روانی بیمار و خانواده و به کارگیری روش های آرام سازی جهت کاهش اضطراب

5- آشناسازی بیمار جهت انجام روش های تشخیصی و درمانی

6- ارائه بکارگیری تدابیر پرستاری به منظور حمایت جسمی و روانی بیمار در حین انجام روش های تشخیصی و درمانی تهاجمی و غیرتهاجمی

7- مانیتورینگ قلب،‌تشخیص دیس ریتمی های مختلف، اطلاع به پزشک در صورت لزوم و انجام اقدامات فوری در صورت بروز دیس ریتمی های خطرناک

8- ارائه مراقبت های لازم پس از انجام روش های تشخیصی و درمانی بخصوص روش های تهاجمی مانند:‌آنژیوگرافی، گذاشتن پیس میکر از قبیل کنترل وضعیت همودینامیک، کنترل عوارض روش های درمانی و آموزش مراقبت از خود به بیمار و خانواده.

9- هماهنگی و همکاری با تیم درمان جهت انجام مراحل مختلف بازتوانی قلبی با توجه به وضعیت مددجو

10- مشاوره و آموزش به مددجو و خانواده در زمینه شیوه های مناسب زندگی، مراقبت از خود و مراقبت در منزل

11- انجام اینتوباسیون در موارد ضروری

12- اعلام کد و شروع اقدامات احیاء قلب و ریه (CPR )

13- تنظیم و بکارگیریDC شوک در موارد ضروری

14- انجام مراقبت های پرستاری روتین بخشCCU به منظور تعدیل فعالیت و استراحت مددجو

 

15- بررسی آزمایشات روتین بخش و گزارش مورد ضروری به پزشک

16- انجام ساکشن ترشحات راه های هوایی و لوله تراشه، تراکیاستومی،‌osotracheal ،Nasotracheal

17- انجام حمایت های روانشناختی از بیماران و خانواده بیمار

18- بررسی و نظارت بر صحت عملکرد تجهیزات تخصصی بخش

19– ثبت دقیق و گزارش کلیه اقدامات انجام شده

پنج‌شنبه 7 مرداد‌ماه سال 1389
ماشین بیهوشی

ماشین بیهوشی شامل: منبع گازهای تحت فشار-روش اندازه گیری و آزاد ساختن گازها-راه تبخیر داروهای بیهوشی بخار شدنی-تجهیزاتی برای تحویل بخارات و گازها به بیمار(سیستم تنفسی)وسایلی برای تصفیه گازهای بیهوش کننده و آلارم هایی جهت نشان دادن رهایی ترکیبات هیپوکسیک می باشد.

 

گازهای تحت فشار

چند اصل عمومی به هنگام استفاده از سیلندز محتوی گازهای مورد استفاده در طب وجود دارد:

1-سیلندر گازهای دارویی به منظور نگهداری گازهای تحت فشار کاربرد دارند.

2- اندازه سیلندر بر حسب حروف مشخص می گردد.سایز A کوچکترین سایز است. سایز E در ماشین های بیهوشی بیشتر استفاده می شود.

3- همه سیلندرها بر حسب نوع گاز موجود در آن ها رمز رنگی دارند.این رمز بین المللی است ودر همه کشورها به جز آمریکا به کار می رود.

 

رمز رنگی سیلندرهای گاز دارویی

 

گاز

رنگ بدنه سیلندر

رنگ شانه سیلندر

اکسیژن

سیاه

سفید

اکسیدنیتروز

آبی

آبی

انفونوکس(500%وN2O 50%)

آبی

سفیدویک چهارم آبی

هوا

خاکستری

سفیدویک چهارم سیاه

دی اکسید کربن

خاکستری

خاکستری

هلیوم/اکسیژن

سیاه

سفیدویک چهارم قهوه ای

 

۴-سیستم ایمنی راهنمای میله ای ازاتصال غلط سیلندر به یوک (Yoke) ماشین بیهوشی(که می تواند اجازه آزادسازی ترکیبات هیپوکسیک را دهد) جلوگیری می کند.این سیستم شامل دو میله است که از یوک سیستم برروی ماشین طرح ریزی شده است و دوسوراخ درون دریچه سیلندر موجود برروی سیلندر گاز را به هم مربوط می کند.

5- سیلندرها باید در محل خنک نگهداری شده و محوطه اطراف آن ها باید به خوبی تهویه شده و به دور از شعله باشند.

6- در مورد اکسیژن و سایر گازهایی که به صورت طبیعی در حالت مایع نیستند درجه سیلندر دقیقا پری سیلندر را با توجه به این که میزان گاز با فشار متناسب است منعکی می کند.

7- اکسیدنیتروز و دی اکسید کربن گازهای آبگون هستند پس درجات فشارروی سیلندر های آن ها فشار بخار گاز مایع را نشان داده و میزان گاز آبگون باقیمانده و سیلندر را نشان نمی دهد.

 

اکسیژن

اکسیژن از لوازم ماشین بیهوشی است که یا به صورت گاز تحت فشار از سیلندرهای با سایزهای مختلف ویا از منبع لوله کشی تامین می شود.در بیمارستان های بزرگ اگسیژن لوله کشی از منبع اکسیژن مایع می آید.اکسیژن مایع در درجه حرارتc. 18 تحت فشار 10.5بار در ظرف عایق بندی شده بزرگی(تبخیرکننده عایق بندی شده خالی از هوا)نگهداری می شود.فشار گاز با انتقال اکسیژن گازی به درون سیستم لوله کشی ثابت می ماند.دراکثر بیمارستان ها به جای ذخیره کردن اکسیژن مایع لوله کشی بیمارستانی با انبارکردن دو برابر سیلندرهای بزرگ اکسیژن را فراهم می کند.علاوه بر اکسیژن گازهایی مثل هوای فشرده-اکسیذنیتروز و انتونوکس Entonox نیز از طریق لوله کشی انتقال می یابند.

کیلوپاسکال ذخیره می شود و از اکسیژن به شکل گاز فشرده در فشار 137Í103  اصول قانون بویل boyl,s law تبعیت می کند. درجه نشان دهنده واقعی نسبت محتویات اصلی گاز موجود است.

کپسول از فولاد مولیبدنوم Molybdenu  ساخته شده اند و در فواصل زمانی توسط دکارخانه سازنده از نظر عیوب بررسی می سوند و پس از انجام تست های زیر استفاده می گردند:

٭تست قابلیت انبساط: یکی از 100 کپسول ساخته شده تست می شود.قطغات باریکی بریده شده و کشیده می شوند.نقطه تسلیم نباید از Tons/in  15  کمتر باشد.

٭تست فشار یا هیدرولیک:این تست (( واتر-جک )) Water Jacret  است.نسبت اشغال کپسول عبارت است از:نسبت وزن گاز درون کپسول به وزن آبی که در سیلندر می تواند نگهداری شود.

٭تست های خمش واز بین بردن انحنا:این تست ها حداقل روی یکی از 100 کپسول ساخته شده انجام می شوند.کپسول های اکسیژن دارای رمز رنگی سیاه در قسمت بدنه و سفید در قسمت شانه هستند.

 

اکسیدنیتروز

اکسیدنیتروز ( N2O) درون سیلندر هایی با رمز رنگی آبی نگهداری می شود.این گاز در درجه حرارت اتاق زمانی که تحت فشار قرار می گیرد به شکل مایع بوده و در درجه حرات15 c.درجه و فشار 4/4 Í103 کیلوپاسکال را اعمال می کند.اکسیدنیتروز مایع زمانی که از کپسول آزاد می شود به گاز تبدیل می گردد.هنگامی که اکسیدنیتروز مایع تبخیر می شود درجه فشار آن شروع به سقوط می کند که نمایانگر تخلیه قریب الوقوع سیلندر می باشد.اشغال کپسول های اکسید نیتروز 75/. است.

 

انتونوکس

ترکیبی از اکسیدنیتروز و اکسیژن ( 50 : 5 ) است که در سیلندرهایی با رمز رنگی آبی همراه با بخش های سفیدرنگی در شانه سیلندر نگهداری می شود.

انتونوکس در  137 Í103 کیلوپاسکال در درجه حرارت c.15 جدا خواهند شد.کپسولی که گازهای آن تفکیک شده باشند ابتدا ترکیب غنی از اکسیژن را آزاد کرده اما سپس مانند کپسول خالی ترکیب ناقص اکسیژن را رها خواهد ساخت.

قبل از استفاده کپسول ها در درجه حرارت بالاتر از.c5 به مدت 24 ساعت به صورت افقی انبار می شوند.اگر به صورت جرم کپسول ها مورد نیاز باشند باید در درجه حرارت بالاتر از  به مدت 2 ساعت نگهداری شده و سپس سه بار وارونه شوند.

 

دی اکسید کربن

دی اکسید کربن گاز بی رنگی است که درون کپسول های خاکستری رنگ نگهداری می شود.نسبت اشغال آن 75/. در آب و هوای متعادل و 67/. در آب و هوای گرم می باشد.دی اکسید کربن به شکل مایع %95-90% کپسول را اشغال می کند.

 

هوا

هوا چه از طریق لوله کشی و چه در داخل کپسول های خاکستری رنگی که در قسمت شانه آن ها به اندازه 4/1 دارای رنگ های سفید و سیاه می باشد فراهم می گردد و در فشار  137 Í103 کیلوپاسکال ذخیره می شود.

 

انواع کپسول ها

پنج اندازه سیلندر اکسیدنیتروز ((G,F,E,D,C و شش اندازه سیلندر اکسیژن (J,G,F,E,D,C) وجود دارد.کپسول های بزرگتر اکسیژن با یک دریچه bull-nose که می تواند به چندین لوله متصل شود جفت می شوند.بزرگترین کپسول های اکسیدنیتروز (G,F) به یک دریچه چرخ دستی جفت می شوند.

 

فرآورده های گازی لوله ای

بنا به دلایل اقتصادی وبه منظور اجتناب از تعویض مکرر سیلندر های گاز در مکان های شلوغ ممکن است گاز ها از محوطه انبار دورتری لوله کشی شوند.منبع مرکزی اکسیژن امکان دارد به صورت منبع اکسیژن مایع یا یک کپسول چند برابر بزرگتر باشد.محوطه انبار خارج از محوطه اصلی بیمارستان قرار می گیرد چون خطر آتش سوزی در همه فضاهایی که اکسیژن در آن ها نگهداری می شود افزایش می یابد.

به منظور جلوگیری از اتصال غلط گازهای لوله کشی شده به ماشین بیهوشی همه مجاری خروجی گازها در دیوار به وضوح توسط اتیکت و رمز رنگی مشخص می شوند.سرپیچ های دیواری و پروب های مربوط به لوله کشی ماشین بیهوشی برای هر گاز اختصاصی بوده و غیر قابل تعویض می باشند (مثلا پروب اکسیدنیتروز با سرپیچ اکسیژن متناسب نیست).شلنگ های ماشین بیهوشی رمز رنگی دارند.

 

فرآورده های گازی که از طریق لوله کشی منتقل می شوند:

 

گاز

رنگ سرپیچ دیواری

رنگ شلنگ

اکسیژن

سفید

سفید

اکسیدنیتروز

آبی

آبی

هوا

سیاه

سیاه

ساکشن

زرد

زرد

 

اکسیدنیتروز

این گاز در یک انبار به صورتسیلندر های بزرگ نگهداری شده و از طریق لوله کشی به اتاق عمل می رسد.هر سیلندر توسط لوله مارپیچی ای که از جعبه کنترل مرکزی عبور می کند به خط لوله کشی متصل می شود.درجات مربوط به فشار در کناره های چپ وراست جعبه نمایانگر محتویات ذخایر سیلندر بوده و دریچه های فشار بالا که در قسمت پایین قرار دارند فشار سیلندر را از  137 Í103 کیلوپاسکال به حدود 10Í103 کیلوپاسکال کاهش می دهند.دریچه فوق تبدیلی وجود دارد که این دریچه زمانی که فشار به زیر مقدار معین سقوط کند به صورت خودکار از منبع در حال استفاده به منبع ذخیره کپسول ها جریان را عوض می کند.دو وسیله اخطار الکتریکی ضمیمه این سیستم است که توسط دریچه ای که چراغ های اخطار یا آلارم های شنیداری را در یک جعبه کنترل روشن می کنند و همچنین توسط نقاط متحرکی که نمایانگر نیاز به تعویض سیلندر های خالی هستند فعال می گردند.در مجرای خروجی دریچه فوق تبدیل دریچه طبقه دومی برای کاهش فشار از 10Í103 کیلوپلسکال به 1/4 Í103 کیلوپاسکال یعنی فشار طبیعی خط لوله کشی وجود دارد.

 

هوا

هوا از طریق خطوط لوله کشی به اتاق عمل می رسد.خطوط توسط سیلندرهای بزرگ یا دستگاه کمپرسور مرکزی مهیا می شوند.سیستم ساکشن مرکزی همراه با اکسیژن و اکسیدنیتروز و هوا نصب می شود ودارای یک پمپ و یک گیرنده و یک عدد فیلتراست. هوا از اتاق عمل به درون محوطه های مربوط به درناژو فیلترهای باکتریال کسیده می شود تا خشک و تمیز گردد و سپس از میان ساکشن ثابتی که خلاء را حدود 53 کیلوپاسکال (mmHg400) زیر فشار استاندارد اتمسفر یعنی 3/101 کیلوپاسکال (mmHg760) نگه می دارد عبور می کند.گازهای خارج شده از پمپ قبل از این که از هوای دریافتی یا سیستم تنظیف کننده فعال خارج شوند از میان صدا خفه کن می گذرند.

 

لوازم ساکشن

این لوازم به خط لوله کشی ساکشن متصل شده و شامل یک شیشه دهان گشاد جمع کننده ترشحات یک فیلتر یک جسم شناور یک راه دخول به ساکشن ویک دیافراگم است.دستگاه های ساکشن جریان ابلایی تا حد  L/min40 را در قدرت مکندگی 53 کیلوپاسکال تولید می کنند.

 

سیستم نشانگر میله ای

این سیستم طرح ریزی شده است تا از نصب غلط کپسول به داخل یوک اشتباه جلوگیری به عمل آید.دو میله ای که در یوک قرار دارند باید متناسب با سوراخ های ایجاد شده در گردن کپسول باشند.طرح این میله ها و سوراخ ها ی هم اندازه آنها برای هر گاز از گاز دیگر متفاوت است.این سیستم نشانگر میله ای در کپسول های کوچک گاز که در ماشین بیهوشی نصب می گردند کاربرد دارد.

 

تنظیم کننده فشار (دریچه های کاهنده)

Bar)از یک منبع0در ماشین بیهوشی ایجاد کنترل و فشار یکنواخت پایین (53/0 فشار بالا مثل کپسول اهمیت دارد.این امر توسط تنظیم کننده (رگلاتور) فشار انجام می شود.

 

محدود کننده های جریان و طرز کار فشارها

ماشین بیهوشی در فشارهای مربوط به خط لوله کشی کار می کنند p.s.i.,Bar).برای پیشگیری از افزایش ناگهانی فشارها در انتهای جریان پایین0(60 ماشین محدود کننده های جریان قبل از دریچه سوزنی حساس به درون لوله گاز القا می شوند.محدود کننده های جریان از ماشین بیشتر از بیمار محافظت می کنند.

 

درجه های مربوط به فشار

درجات مربوط به فشار در دو محل به ماشین بیهوشی متصل می شوند:یکی در کناره محل ورود گاز که فشار را در کپسول های گازی یا خطوط لوله کشی نشان می دهد و دیگری در مدار مربوط به بیمار.دریچه در مدار مربوط به بیمار فشار راه هوایی را نشان می دهد.

 

دریچه های ایمنی مربوط به نارسایی فشار اکسیژن

همه ماشین های بیهوشی مجهز به یک سیستم ایمنی (Fail-Safe)مربوط به فشار اکسیژن هستند.سیستم (Fail-Safe)شامل تنظیم کننده قوی فشار است که شدیدا تنظیم کننده های فشار موجود در لوله اکسیدنیتروز را کنترل می کند.این سیستم بین محل ورودی گاز ماشین بیهوشی ووسیله ای که جریان گاز را کنترل و اندازه گیری می کند واقع شده است.دریچه تنظیم کننده اگر فشار لوله اکسیژن به زیر مقدار موجود سقوط کند اکسیدنیتروز را مسدود می کند.

 

روش های سنجش و آزادسازی گازها

گاز از منبع گاز توسط سیستم (Fail-Safe) به واحد تحویل جریان هدایت می شود.دوراه برای تحویل و کنترل ترکیب گازی وجود دارد:یکی سیستم مخلوط کننده گازی و دیگری سیستم متناسب کننده گازی.

اکثر ماشین هایبیهوشیاز تکنیک مخلوط کننده گازی استفاده می کنند در حالی که میزان جریان هر گاز به صورت مستقل توسط واحد تحویل کنترل و اندازه گیری می شود.در بیشتر ماشین ها واحد تحویل از یک دریچه سوزنی و یک جریان سنج با روزنه قابل تغییر ساخته شده است.دریچه سوزنی به عنوان کنترل کننده جریان و به قصد روشن و خاموش کردن گاز سیار عمل می کند.در سیستم متناسب کننده گازی گازهای تحویل به نسبت معین تنظیم می شوند.

 

آزادشدن ناگهانی و پر فشار flush اکسیژن با جریان بالا

گاهی اوقات در طی بیهوشی به پر کردن سیستم تنفسی با اکسیژن بالاتر از حد تحویل روتامتر نیاز است.زمانی که بین ماسک صورت و صورت بیمار نشت وجود دارد یا در موقع اورژانسی این وضعیت رخ می دهد.اکسیژن با فشار بالا به میزان 30 تا 70 لیتر در دقیقه آزاد می شود.

 

روش های تبخیرجهت داروهای فرار Volatile بیهوشی تبخیر کننده ها

تبخیر کننده وسیله ای است کهتغلیظ بخارات بیهوشی مورد نیاز را به جریان گاز حامل (معمولا اکسیژن و اکسید نیتروز) اضافه می کند.

 

جبران دما

تبخیر کننده های جید از فلز ساخته شده اند و با قابلیت هدایت گرمایی خوب به گرما اجازه می دهند تا ازمحیط به محفظه تبخیر انتقال یابند و از سقوط دمایی که در طی تبخیر روی می دهد بکاهند.این سیستم تکمیل نشده است و سرد شدن هنوز در حد زیاد رخ می دهد.این مشکل با تغییر نسبت جداسازی گاز حامل مطابق با تغییرات دما حل می شود به طوری که گاز بیشتری از طریق محفظه تبخیر جریان می یابد.هنگامی که دما سقوط می کند تبخیر کننده غلظت یکنواختی از داروی بیهوش کننده را در اختیار قرارمی دهد.

 

ونتیلاتورها

اصول عمل ونتیلاتور با آنالیز عملکرد آن توصیف می شود.یعنی اینکه چگونه در طی هر مرحله سیکل تنفسی_دم و دم به بازدم و بازدم و تبدیل بازدم به دم کار می کند.

 

دم

ونتیلاتورها با تدارک فشار از قبل تعیین شده (ژنراتورهای فشاری) یا جریان گاز از پیش معین شده(زنراتورهای جریانی),برای بیمار دم ایجاد می کند.

 

ژنراتورهای فشاری

در این نوع ونتیلاتور مثلا در نوع مانلی Manley ماشین,گازها را با فشار ثابت به بیمار می رساند.اگر مقاومت فزاینده ای نسبت به جریان,به علت برونکواسپاسم یا انسداد لوله وجود داشته باشد,گاز ها به بیمار نمی رسند.

 

ژنراتورهای جریانی

این نوع منتیلاتور,صرف نظر از تغییرات کمپلیانس و مقاومت ریه ها,گازهارا با جریان ثابت به بیمار می رساند.مثلا ونتیلاتور پنلون آکسفورد Penlon Oxford مثالی از این دسته است که در آن جریان گاز توسط پیستونی که به طرف پایین فشرده می شود,آغاز می گردد.

 

تغییر از دم به بازدم

این عمل می تواند به وسیله سیکل حجمی (زمانی که حجم از قبل معین شده,داده می شود)یا سیکل زمانی,یا سیکل فشاری صورت می گیرد.

 

بازدم

بیمار مجاز است در برابر فشار جو,بازدم کند.اکثر ونتیلاتور ها قادر به تولید فشار مثبت انتهای بازدم(PEEP)بالاتر از فشار جو,هستند,بدین ترتیب از خطر کلاپس آلوﺌول ها کاسته می شود.

 

تغییر بازدم به دم

این عمل می تواند با هر کدام از سیکل های حجمی,زمانی یا فشاری,ایجاد شود.

 

رفع آلودگی گازهای بیهوشی

آلودگی هوای جو در اتاق عمل ناشی است از گازهای آزاد شده از ونتیلاتور ها,مدارهای تنفسی,نشت از تجهیزات وریزش داروهای مایع بیهوش کننده که به هنگام پر کردن تبخیر کننده های بیهوشی رخ می دهد.با توجه به این که قرار گرفتن طولانی در معرض داروهای بیهوشی می تواند اثر سوء بر کارکنان شاغل در اتاق عمل و اتاق ریکاوری داشته باشد,رفع آلودگی گاز تلف شده,توصیه می گردد.جهت رفع آلودگی گازهای بیهوشی می توان از چند روش استفاده نمود:

1-سیستم های فعال: این بدان معناست که ساکشن فعال در مجاورت بخش بازدمی سیستم تنفسی بیهوشی برای برطرف کردن گازهای تللف شده,به کار می رود.اگزوز قادر به تصفیه L/min75 جریان مداوم,تا حد اکثر L/min130 می باشد.

2-سیستم های غیر فعال: این سیستم ها اجازه خروج گاز بازدم بیمار را از سیستم بیهوشی به اتمسفر خارج یا به یک مجرای خروجی تهویه می دهند.از طویل کردن لوله ها باید اجتناب شود,زیرا این امر امکان دارد,مقاومت در برابر بازدم را افزایش داده و بدین ترتیب به بیمار صدمه بزند.

 

آلارم ها

آلارم ماشین های بیهوشی,در صورت کمبود اکسیژن شروع به کار می کند.این وسیله,سوتی است که با قدرت گاز کار می کند و با کاهش فشار اکسیژن فعال می شود.آلارم به هیچ گازی,به جز جریان اکسیژن ماشین متکی نمی باشد,و نیاز به هیچ باتری و نیروی الکتریکی ندارد.به محض این که اکسیژن ماشین افت کند,سوت به صدا در می آید و دریچه ای در ماشین باز می شود.این دریچه,به طور همزمان اکسید نیتروز را قطع کرده و ماشین را در برابر هوا باز می کند,به طوری که بیمار حداقل 21% اکسیژن (درصد غلظت اکسیژن در هوا) دریافت می کند.

 

مرطوب کردن گازها

برخلاف هوای اتمسفر,گازهای درون سیلندر و لوله,خشک هستند.بیمارانی که این گازهای خشک را استنشاق می کنند ممکن است مقدار زیادی آب را برای مرطوب کردن هوا از دست بدهند.در طی عمل های طولانی مدت,ترجیح داده می شود که با مرطوب کردن گازهای بیهوشی از هدر رفتن آب اضافی,پیشگیری شود.

در اتاق عمل,گازهای دمی,معمولا توسط یک کندانسور مرطوب کننده که بینی مصنوعی نیز نامیده می شود,مرطوب می شوند.این مرطوب کننده,آبی را که در غیر این صورت با بازدم,از دست می رود,نگهداری می کند.زمانی که گازهای گرم و مرطوب بازدمی از طریق کندانسور عبور می کنند,سرد شده و آب بر روی فیلتر متراکم می شود.به هنگام دم,گازهای خشک به طرف فیلتر مرطوب کشیده شده,مرطوب می گردند.برای ایجاد رطوبت بیشتر,یک سیستم فعال مثلا یک وان آب مورد نیاز است.

 

امتحان کردن ماشین های بیهوشی

قبل از شروع بیهوشی,متخصص بیهوشی باید دستگاه بیهوشی را کنترل کند.پیش از آغاز نمودن تست ها,ماشین بیهوشی باید از همه لوله های جمع آوری گاز طبی جدا شده,سیلندرهای اکسیژن و اکسیدنیتروز بسته شوند.سپس مراحل ذیل انجام می شود:

1-کنترل کنید که سیلندر های پر از اکسیژن و اکسیدنیتروز,به طور صحیحی به اتصالات ماشین بیهوشی متصل شده و سیلندرها بسته باشند.

2-دریچه های جریان منبع اکسیژن و اکسیدنیتروز را باز کنید,در این حالت نباید هیچ جریانی مشاهده شود.

3-سیلندر اکسیژن را باز کنید:فلومتر اکسیژن باید جریانی را نشان دهد.اکر فلومتر اکسیدنیتروز,جریانی را نشان داد,ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

4-سیلندر اکسیدنیتروز را باز کرده و کنترل کنید که فلومتر اکسیدنیتروز,جریانی را نشان داد,ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

5-وسیله هشدار دهنده نقصان اکسیژن را به کار بیاندازید.

6-سیلندر اکسیژن را بسته و کنترل کنید که وسیله هشدار دهنده نقصان اکسیژن کار کند.

7-پروب Probe شلنگ مانند اکسیژن را درون محل اکسیژن سنترال که به دیوار نصب است (واحد انتهایی) نفوذ دهید.

8-سیلندر اکسیدنیتروز را بسته و مشاهده کنید آیا زمانی که قرقره فلومتر اکسیدنیتروز پایین می افتد,هیچگونه تغییری در قرقره فلومتر اکسیژن ایجاد می شود؟اگر چنین تغییری رخ داد ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

9-پروب اکسیدنیتروز مربوط به ماشین بیهوشی را به داخل منبع اکسیدنیتروز سنترال که به دیوار متصل است (واحد انتهایی) نفوذ دهید.از «tug test» برای این اتصال استفاده کنید.

10-برای کامل کردن بازرسی,نشت هارا با مسدود کردن خروجی دستگاه,در حالی که دریچه کاهنده فشار بر روی back-bar عمل میکند,امتحان کنید.

11-مدار مورد استفاده در زمان نشت ها و عملکرد صحیح هر دریچه را بازرسی کنید.

 

کنترل نمودن مدار بین Bain Circuit

با انتهای انگشت کوچک یا نوک سورنگ دو میلی لیتری,دهانه لوله داخلی مدار بین,در حالی که گاز از میان آن عبور می کند,به صورت موقت مسدود می شود.صداها نشان می دهند که این مانور سبب افزایش فشار می شود و این اطمینان حاصل می شود که لوله داخلی سالم است

پنج‌شنبه 7 مرداد‌ماه سال 1389
تاریخچه

از اتر تا ونتیلایتور در پزشکی مدرن

 

 

 بیهوشی عمومی به عنوان حالتی تعریف می‌شود که در آن فرد به علت استفاده از داروهای بیهوشی، به طور کامل هوشیاری خود را از دست می‌دهد. در طی این فرآیند داروهای مختلف و با اثرات متعدد به بیمار داده می‌شوند که هدف کلی آنها ایجاد حالت عدم هوشیاری، فراموشی و بی‌دردی است. انتخاب روش بهینه و داروی مؤثر برای هر بیمار به عهده متخصص بیهوشی است. بیهوشی عمومی فرآیند پیچیده‌ای است که مراحل زیر را شامل می‌شود: ارزیابی‌های پیش از بیهوشی تجویز داروهای بیهوشی عمومی معاینه وضعیت قلب و تنفس بیمار بی‌دردی کنترل مجاری ورود هوا کنترل مایعات کنترل درد پس از جراحی ‏ارزیابی‌های پیش از بیهوشی پیش از جراحی، متخصص بیهوشی ملاقاتی با بیمار دارد تا بتواند بهترین و مناسب‌ترین داروها و دوزها را با توجه به شرایط بیمار تعیین کند. اهمیت این مقادیر به علت تأثیر آنها بر ایمنی فرآیند بیهوشی است. اطلاعاتی که برای این ارزیابی از بیمار گرفته می‌شوند عبارتند از: سن، وزن، داروهای مورد استفاده، وجود سابقه قرار داشتن تحت بیهوشی عمومی. بر اساس شرایط پزشکی فعلی بیمار، ممکن است متخصص بیهوشی این اطلاعات را یک بار دیگر در روز جراحی مورد ارزیابی قرار داده و تغییراتی اعمال کند. پاسخگویی صحیح و دقیق به این سؤالات در تعیین داروهای بیهوشی بسیار مهم است. به عنوان مثال شخصی که از مواد الکلی یا اعتیادآور استفاده می‌کند، در صورت پنهان کردن این مسأله احتمالاً در حین جراحی به هوش بوده و یا دچار افزایش فشار خون خواهد شد. استفاده از برخی داروها نیز ممکن است با داروهای بیهوشی تداخل داشته و خطراتی را برای بیمار به وجود آورند. یکی از جنبه‌های مهم این ارزیابی، بررسی و معاینه دقیق مجاری عبور هوا است. این بررسی شامل معاینه دهان و بافت‌های اطراف حنجره است. وضعیت دندان‌ها و میزان انعطاف‌پذیری گردن بازبینی می‌شود. در صورتی که کارگذاری لوله تراشه در گلو مشکل باشد، روش‌های جایگزینی مانند لوله‌گذاری در نای، حلق و ... استفاده می‌شود. ‏ داروهای پیش از عمل از چندین ساعت تا چند دقیقه قبل از شروع جراحی ممکن است متخصص بیهوشی داروهایی را از طریق تزریق داخل رگ و یا به صورت خوراکی تجویز کند. معمو‌ل‌ترین داروهای پیش از عمل عبارتند از ترکیبات نارکوتیک و سدتیو. انجام بیهوشی بیهوشی عمومی هم در اتاق عمل و هم در اتاق مخصوص بیهوشی قابل انجام است. داروی بیهوشی به یکی از روش‌های تزریق داخل رگ (‏IV‏) و یا استنشاق ماده بیهوشی از درون یک ماسک صورت به بدن وارد می‌شود. بیهوشی از طریق تزریق داخل رگ سریع‌تر از استنشاق عمل می‌کند. بیمار در عرض 20-10 ثانیه به طور کامل بیهوش می‌شود. داروهای بیهوشی تزریقی معمولاً عبارتند از پریوفول، کتامین، اتومیدیت و ... ‏حفظ بیهوشی طول مدت تأثیر مواد بیهوشی بین 5 تا 10 دقیقه است و پس از آن فرایند به هوش آمدن آغاز می‌شود. برای افزایش مدت بیهوشی (تا زمان پایان جراحی)، باید مقدار مشخص از ترکیبات اکسیژن، ‏NO2‎‏ و مواد بیهوشی دیگر از طریق استنشاق به بیمار داده شود. راه دیگر تزریق دوزهای معینی از ماده بیهوشی است. هر گاه سطح مواد بیهوشی در مغز از حد معینی کمتر شود فرآیند ریکاوری (بازگشت به سطح هوشیاری) اتفاق می‌افتد. از سال 1990، شیوه تزریق کنترل شده مواد بیهوشی با استفاده از پمپ اینفیوژن ابداع شده است. این روش به علت تسریع ریکاوری و کاهش مشکلات پس از بیهوشی (نظیر حالت تهوع و ...) ترجیح داده می‌شود. ‏روش‌های نوین  استفاده از شیوه‌های انسداد عصبی- عضلانی، بخشی از بیهوشی مدرن است. در این شیوه نیازی نیست که عمق بیهوشی خیلی زیاد باشد. مانیتورینگ این روش به وسیله دستگاه تحریک‌کننده اعصاب محیطی انجام می‌شود. این وسیله پالس‌های الکتریکی کوتاهی را به اعصاب فرستاده و واکنش عضلات را بررسی می‌کند. ‏کنترل وضعیت مجاری عبور هوا همزمان با کاهش هوشیاری در اثر بیهوشی عمومی، میزان عکس‌العمل‌های محافظتی در مجاری عبور هوا (نظیر سرفه کردن) کاهش می‌یابد و ممکن است الگوی تنفس در اثر اثرات مواد بیهوشی دچار نقص شود. برای باز نگه داشتن مجرای عبور هوا و حفظ پارامترهای تنفس عادی، از لوله‌های تنفسی استفاده می‌شود. این لوله‌ها در زمان بیهوشی به داخل مجرای تنفسی بیمار وارد می‌شود. برای انجام تنفس‌دهی یک لوله تراشه به داخل گلو هدایت می‌شود. ‏مانیتورینگ مانیتورینگ شامل استفاده از تکنولوژی‌های متعدد به منظور حفظ و کنترل بیهوشی عمومی است. این تکنولوژی‌ها به شرح زیر هستند:

 

1- ECG قرار دادن الکترودهایی بر روی پوست به منظور کنترل نرخ ضربان قلبی. با استفاده از این روش برخی علایم اولیه مشکلات قلبی قابل مشاهده و پیشگیری است. (این روش باید به طور پیوسته انجام شود)

 

 2- پالس اکسیمتری: پروب این وسیله با دقت بر روی یکی از انگشتان نصب می‌شود و به طور پیوسته میان غلظت هموگلوبین حاوی اکسیژن را کنترل می‌کند.

                                                                            

 

 3- کنترل فشار خون: به دو روش انجام می‌شود. روش اول (معمول‌ترین روش)، استفاده از روش غیرتهاجمی (‏NIBP‏) است. این شیوه با استفاده از یک کاف که به دور بازو یا پا بسته می‌شود، انجام می‌گیرد. سپس فشار خون با استفاده از دستگاه، چندین بار در حین جراحی کنترل می‌شود. در روش دوم فشار خون به صورت تهاجمی (‏IBP‏) اندازه‌گیری می‌شود. بیمارانی که به بیماری‌های قلبی یا تنفسی حاد مبتلا هستند و یا جراحی‌های بزرگی نظیر جراحی قلب (همراه با خونریزی شدید) در پیش رو دارند با این شیوه کنترل می‌شوند. در این روش، نوعی ابزار پلاستیکی وارد شریان بیمار شده و از این طریق فشار خون وی اندازه‌گیری می‌شود.‏

 

                                                                       

 

 

4- کنترل متناوب غلظت مواد بیهوشی: این کار توسط ماشین بیهوشی و به وسیله اندازه‌گیری درصد مواد بیهوشی استنشاقی انجام می‌شود.

                                                                          

 

 5- پیغام کمبود اکسیژن: برخی مدارات الکترونیکی تعبیه شده در اتاق عمل در صورتی که سطح اکسیژن‏ هوای اتاق کمتر از 21 درصد باشد پیغام خطا می‌دهند.

 

‏ 6- پیغام قطع مدار: نشان‌دهنده قطع مدار به علت رسیدن به حد معینی از فشار در حین تنفس‌دهی است.

 

7- کنترل دی‏ ‌اکسید کربن)کاپنوگرافی): میزان دی‌ اکسید کربن موجود در ریه‌ها را اندازه‌گیری می‌کند. به این ترتیب متخصص بیهوشی از صحت تنفس‌دهی اطمینان پیدا می‌کند.‏

                                                              

 

 8- اندازه‌گیری حرارت بدن: برای آگاهی از بروز تب یا افزایش درجه حرارت انجام می‌شود.

 

 9- از دستگاه EEG‏ و یا سایر تجهیزات مخصوص به منظور کنترل عمق بیهوشی استفاده می‌شود.‏ این روش از هوشیاری مغز بیمار ( عدم توانایی وی برای آگاه کردن اطرافیان به علت بی‌حسی سایر اعضای بدنش) جلوگیری می‌کند. همچنین با تعیین عمق بیهوشی از تزریق بیش از اندازه ماده بیهوشی اجتناب مِی‌شود. ‏

 

                                                                        

 

 

مراحل بیهوشی

 

 مرحله 1: فاصله زمانی بین تزریق دارو و کاهش سطح هوشیاری است. در طی این مدت بیمار قادر به سخن گفتن است.

 

 مرحله 2: در طی این مرحله ضربان قلب و تنفس بیمار موقتاً به هم می‌ریزد. حالت تهوع و حرکات اسپاسمی از نتایج این امر است. از آنجا که ممکن است بروز حالت تهوع منجر به بسته شدن مجرای تنفسی شود، گاهی اوقات با استفاده از داروهای خاص این عبور از این مرحله را سرعت می‌بخشند.

 

 مرحله 3: در این مرحله عضلات کاملاً شل بوده و تنفس بیمار عادی می‌شود. حرکات چشم کند شده و در نهایت متوقف می‌شود. اکنون زمان آغاز جراحی فرا رسیده است. ‏ کاهش درد پس از جراحی فرآیند بیهوشی شامل طرح برنامه‌ای برای تشکیل درد پس از جراحی است. به این ترتیب باید داروهای متعددی به یکی از روش‌های خوراکی، تزریق زیرپوستی یا از طریق سرم به بیمار داده شود. در جراحی‌های ساده، داروهای خوراکی برای کاهش درد کفایت می‌کند ولی در جراحی‌های بزرگ باید از داروهای تزریقی با دوزهای گوناگون استفاده شود. استفاده از مورفین معمول‌ترین روش کاهش درد پس از جراحی‌های بزرگ است. ‏ میزان مرگ و میر ناشی از بیهوشی به طور کلی، میزان مرگ  و میر ناشی از بیهوشی در حدود 5 در میلیون برآورد می‌شود. علت مرگ در اثر بیهوشی معمولاً به فاکتورهای جراحی و یا بروز مشکلی در فاز دوم بیهوشی مربوط است که در طی آن عفونت یا نقص در کار یکی از ارگان‌ها (قلب، ریه، کلیه، کبد) رخ می‌دهد

 

   1       2    صفحه بعدی